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ご住所（必須）	〒 （例）　103-0013 （例）東京都中央区日本橋人形町2-7-15　全粉会館ビル5F ※報告書を送る際に必要になりますので必ず記入してください。 ※別の場所に報告書を送る場合下記の自由記入欄に送り先の住所を記入してください。
お問い合わせサービス（必須）	御見積もりのサービスとオプションを以下よりご選択下さい 既存中古住宅簡易調査 既存中古住宅調査 既存RC(鉄筋コンクリート)中古住宅調査 新築戸建契約前調査 戸建内覧会調査(新築住宅竣工調査) 新築住宅施工途中調査(選んで・詳細・標準・安心調査) リフォーム前診断調査 建物点検調査 新築マンション契約前調査 マンション内覧会調査 中古マンション建物調査 ログハウス建物調査 木造住宅耐震診断調査 RC造(鉄筋コンクリート)・RS造(鉄骨)耐震診断調査 動的耐震診断システム調査 漏水調査 欠陥・不具合建物調査 とりあえず現場確認調査 投資用不動産建物調査 フラット35調査 耐震基準適合証明書 その他（メニューに無いご相談） よくわからない
ご質問ご相談等記入欄	特に重点的にしらべてもらいたい内容や気になる点など記入して下さい。 ※ご意見は一番最後にご記入下さい。
ご希望予定日と時間	第一希望 2012 2013 2014 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 0 10 20 30 40 50 分 第二希望 2012 2013 2014 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 0 10 20 30 40 50 分
対象物件の場所	（例）東京都中央区人形町２−７−１５　全粉会館ビル5F ※詳細な所在地が不明な場合でも町名までは記入してください
種別	新築一戸建て　 中古一戸建て　 新築マンション　 中古マンション 自宅（一戸建）　 自宅（マンション）　 その他
建物用途	住宅　 マンション　 アパート　 事務所 その他
現在の状況	契約前　 契約後引き渡し前　 引き渡し後（居住中）　 よくわからない その他
建物の現況	現在居住中 　 未入居・空き家
■物件について教えて下さい 一戸建ての方のみ解かる範囲でご記入ください
建物の現状	着工前　 建築中　 完成済み　 よくわからない ※新築住宅の方のみご記入ください
築年数	築後 年 ※新築住宅の方のみご記入ください
構造	木造（在来工法）　 木造（2×4）　 鉄骨造　 RC造（鉄筋コンクリート造） よくわからない　 その他
階数	階建て
床面積	1階 �u 2階 �u 3階 �u 計 �u
住宅施工会社	施工会社名
床下点検口の有無	有・侵入可　 有・侵入不可　 不明
小屋裏点検口の有無	有・侵入可　 有・侵入不可　 不明
アンケート
当社をお知りになったきっかけ	知人の紹介　 インターネット　 新聞雑誌　 本　 仲介会社　 不動産会社設置資料　 ブログ　 その他 （複数選択可） 知人の紹介・その他の方は詳細を記入頂ければ幸いです
自由記入欄 ご意見・ご相談等なんでもお書き下さい

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